ご予約のご案内

ご相談は全て、予約制となっております。
まずは初回のカウンセリング(インテーク面接)をお申し込みいただき、ご相談内容をおうかがいしたうえで相談の進め方を提案いたします。

相談内容によっては当オフィスではお受けできないこともございますが、その際にはより適切と思われる機関をご紹介いたします。

現在精神科治療やカウンセリングなどを受けている方は、担当の医師やカウンセラーとご相談のうえ、できるだけ紹介状をご持参ください。

ご予約に際しての各種お問い合わせは こちら へ。


カウンセリング申込フォーム

以下のフォームに必要事項を記入の上、画面一番下の送信ボタンをクリックしてください。
後日、選択していただいた連絡先に初回カウンセリングの日時をご連絡いたします。
ご連絡先や相談内容につきましては秘密を厳守いたします。

カウンセリング希望者
氏名: ふりがな:
性別: 男性   女性 生年月日: 西暦 日   
住所: 〒 -  
申込フォーム記入者 (カウンセリング希望者と異なる場合は記入してください)
氏名: ふりがな:
カウンセリング希望者とのご関係:
住所: 〒 -  
ご予約確認の連絡先
カウンセリング希望者ご本人に連絡   記入者の方に連絡
ご予約確認の連絡先に使用できるものを記入してください(下記のご注意事項をお読みください)
電話番号: (記入例)012-345-6789
携帯番号: (記入例)090-8756-4321
メールアドレス:
[ご注意事項]
・確実にご連絡を差し上げるために、メールアドレスと電話番号の両方をお知らせください。
・携帯電話のメールアドレス(***@docomo.ne.jp、***@ezweb.ne.jp、***@softbank.ne.jp等)は、 迷惑メール処理のために当オフィスからの返信が届かない場合がございます。 連絡先として携帯メールアドレスをご利用になることは極力ご遠慮ください。
・やむを得ず携帯メールアドレスをご利用になる場合、迷惑メール処理の設定で「パソコン(携帯/PHS以外)からのメールを受信する」 「ドメイン名がazaminoshinri.netのメールを受信する」、または「azaminoshinri.netを含むメールを受信する」と設定してください。
・当オフィスは受付事務員を置いていないため、原則としてお電話でのお申し込み、お問い合わせには対応いたしかねます。 メールアドレスをお持ちでない方は、下記※の手順で、FAXにてお申し込みください。
紹介者または当オフィスを知ったきっかけ
ご相談内容
ご予約の希望曜日や希望時間帯

※メールアドレスをお持ちでない場合のお申し込み方法
下記の必要事項を記載の上、FAXにてお申し込みください(FAX番号:045-532-9894)
(1)お名前(ふりがな)、性別、生年月日と年齢、お電話番号・FAX番号
(2)紹介者または当オフィスを知ったきっかけ
(3)ご相談内容
(4)ご予約の希望曜日や希望時間帯